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SINAIS DE ALERTA NAS DORES DE CABEÇA

PUBLICADO EM 18/10/2017

Francisca Goreth Malheiros Moraes Fantini

Título de Especialista em Neurologia e Neurofisiologia Clínica

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cefaleia

Coordenadora do CEP-ABN

 

INTRODUÇÃO

 

Esta abordagem sobre as cefaleias secundárias visa orientar o público leigo uma recomendação diante da queixa específica de “dor de cabeça”, tendo em vista a elevada frequência com que remete os pacientes a procurarem atendimento nos ambulatórios, consultórios, Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Emergências.

As Cefaleias, ou dores de cabeça, Secundárias são caracterizadas por apresentarem um início recente e estarem relacionadas a uma causa específica, há uma condição para a dor de cabeça, e será identificada nos exames que forem realizados, havendo remissão parcial a total, até três meses do início, firmando-se assim os três critérios reconhecidos para que a dor de cabeça seja considerada secundária, editados na Classificação Internacional de Cefaleia (ICHD-3 Beta).

Para melhor compreensão, as Cefaleias Primárias (exemplo as enxaquecas, cefaleias tensionais, cefaleia em salva), são diagnosticadas clinicamente, através da Anamnese e Exame Físico geral e neurológico, absolutamente normais, não sendo necessário investigação através de exames, fazendo-se mister o diagnóstico diferencial entre ambas.

 

SINAIS DE ALERTA (RED FLAGS)

 

Os principais sinais de alerta para distinguir as cefaleias secundárias das cefaleias primárias, residem nas características da dor de cabeça, e em outros sinais e sintomas que ocorrem ao mesmo tempo, coletados na anamnese, associados ao exame físico. São eles:

  • Primeira crise, dor com início repentino, abrupto, sem febre, caracterizadas como “a pior dor da vida”;
  • Mudança no padrão de dores de cabeça, nos pacientes que apresentam cefaleia recorrentes, há um histórico de dor de cabeça anterior, mas com alteração na frequência da crise, gravidade ou características clínicas;
  • Dor de cabeça começando em idades incomuns, menores de 5 anos, e maiores de 50 anos de idade;
  • Sintomas sistêmicos (febre, perda de peso) ou fatores de risco secundários (HIV, câncer gravidez);
  • Cefaleias novas, antecedentes de viroses, dengue, chicungunya, zika.
  • Início da dor de cabeça associadas a síncope, esforços, atividade sexual ou manobras de Valsava;
  • Cefaleia que acorda o paciente;
  • Sintomas neurológicos ou sinais anormais (confusão, deterioração do estado de alerta ou consciência), com sinais de irritação meníngea, Babinski, fundo de olho com Papiledema;
  • Dor ocular (hiperemia, midríase, nos pacientes com glaucoma);

 

CORRELAÇÃO DAS CEFALEIAS SECUNDÁRIAS COM OS SINAIS DE ALERTA

 

A anamnese cuidadosa e o exame físico continuam a ser a parte mais importante da avaliação do paciente com dor de cabeça. Uma história completa deve investigar o aparecimento de dor de cabeça, qualidade, localização e irradiação de dor, sintomas associados experimentados antes e durante a dor de cabeça, condições médicas concomitantes, uso de medicação, trauma ou intervenções recentes, etc.

O exame físico geral e neurológico deverão direcionar a identificar anormalidades que foram coletadas durante o histórico do paciente. Chamamos atenção para:

  • Ectoscopia e palpação do segmento cefálico / crânio (ao identificar turgência na artéria temporal superficial, lembra das arterites); avaliar as disfunções temporomandibular;
  • Fundo de olho (se papiledema, pensar nos tumores cerebrais, ainda em mulheres obesas, associar a Hipertensão intracraniana idiopática);
  • Midríase e hiperemia (no glaucoma); diplopia + náuseas + dor de cabeça (intoxicação por monóxido de carbono);
  • Alteração de consciência e/ou orientação (associar aos tumores, as HSA, as meningites, pós TCE nos hematomas extra e sub durais, etc.);
  • Sinais neurológicos focais, rigidez de nuca, sinais de irritação meníngea, sinal de Babinski (correlacionar as Hemorragias Subaracnóideas espontâneas pós ruptura de Aneurismas, as meningites, nestas lembras a presença de febre, etc.);
  • Muita atenção!!! Sempre recordar que tomografia de crânio normal, não exclui hemorragia subaracnóideas e meningites;

 

PODEMOS DIZER QUE HÁ PACIENTES COM BAIXO RISCO PARA CEFALEIA SECUNDÁRIA

 

As crianças, jovens, pacientes afebris, história familiar pregressa de enxaqueca, e sem sinais de irritação meníngea, exame neurológico normal.

 

INVESTIGAÇÃO

 

Em pacientes com dor de cabeça com uma ou mais "bandeiras vermelhas", um estudo de diagnóstico é indicado, e serão selecionados de acordo com a história e os achados ao exame físico do paciente. Incluímos os exames de sangue, estudos de neuroimagem e exames de líquido cefalorraquidiano:

  • Exames laboratoriais: (Hemograma, VHS, PCR) devem ser realizados em todos os pacientes com dor de cabeça, especialmente quando se suspeita de uma condição infecciosa ou inflamatória (exemplo, pacientes acima de 50 anos, com dor em território da artéria temporal).
  • Exames de imagens, a tomografia computadorizada (TC) é o estudo de imagem preferido, usada para descartar hemorragia, tumores, enquanto a maioria dos pacientes devem realizar ressonância magnética, seguida de angiografia artéria e/ou venosa, por tomografia/ressonância se a doença dos vasos cerebrais for a suspeita (como aneurismas, dissecção arterial, trombose venosa cerebral).
  • Exames de líquor, através de punção lombar, podem ajudar a diagnosticar hemorragia subaracnoidea, infecção, e distúrbios relacionados à hipertensão ou hipotensão liquórica.

 

TRATAMENTO, PROGNÓSTICO, E CONSIDERAÇÕES FINAIS

 

O tratamento e o prognóstico dependerão da etiologia da dor de cabeça. O reconhecimento imediato e o tratamento precoce da dor de cabeça secundária são essenciais para evitar algumas complicações evitáveis, e algumas vezes fatais. A nossa recomendação, “é o alerta”, para que diante de quaisquer um deste sintomas ou sinais abordados, “o paciente procurar imediatamente um neurologista”.